Plano de saúde pode negar medicamento prescrito? Especialista explica quando paciente pode contestar
Negativa não é automaticamente válida e deve ser analisada de acordo com as regras do contrato, da ANS e da legislação
Receber a negativa de um plano de saúde para um medicamento prescrito pelo médico pode gerar dúvidas e preocupação para o paciente. Segundo o advogado especialista em Direito da Saúde Jalbas Soares, a decisão da operadora não deve ser aceita automaticamente, mas também não significa, por si só, que o paciente tenha direito ao fornecimento.
De acordo com o especialista, é necessário analisar o tipo de medicamento, a forma de administração, a doença tratada, o contrato, o Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o registro na Anvisa e as circunstâncias clínicas do paciente. Em algumas situações, como determinados tratamentos hospitalares e medicamentos antineoplásicos de uso oral, existem regras específicas de cobertura.
Outro ponto de atenção é quando o plano tenta substituir o medicamento prescrito por outro de menor custo. Jalbas explica que a operadora não deve impor uma mudança de tratamento apenas por questão financeira, especialmente quando há justificativa médica para a escolha do medicamento.
A ausência do medicamento no Rol da ANS também não encerra automaticamente a possibilidade de cobertura. Existem critérios definidos pelo Supremo Tribunal Federal para tratamentos fora da lista, que precisam ser analisados individualmente.
Para quem recebeu uma negativa, a orientação é solicitar a justificativa por escrito, guardar o protocolo e reunir prescrição, relatório médico, exames, documentos do diagnóstico e demais registros relacionados ao pedido. A documentação é importante para demonstrar não apenas que o medicamento foi
prescrito, mas também a necessidade daquele tratamento para o paciente.
Em situações de urgência, quando a demora ou a interrupção do tratamento pode trazer riscos ao paciente, também pode ser avaliada a possibilidade de buscar uma medida judicial. Segundo Jalbas, nesses casos, um relatório médico detalhado, que explique a condição do paciente, a necessidade do medicamento e os riscos da demora, pode ser fundamental para a análise do pedido.
“Uma negativa de cobertura não significa automaticamente que o paciente terá direito ao medicamento, mas também não significa que a decisão da operadora esteja correta. O mais importante é identificar a razão da negativa e verificar qual é a regra aplicável ao caso”, orienta Jalbas Soares.
O especialista também alerta que medicamentos de uso domiciliar possuem regras específicas. Embora a legislação estabeleça, em regra, a exclusão desse tipo de cobertura, existem exceções previstas em lei e nas normas da ANS. Por isso, o simples fato de o tratamento ser realizado em casa não é suficiente para determinar se o plano pode ou não negar o medicamento.
Fonte: Redação com assessoria
